영화관람 이벤트 참여 신청서

성명	이재혁			연령 만( 27 )세
주소	대구시 수성구 교학로 11길 46. 107동 1301호
연락처	자택		휴대폰 010-5442-2809
	비상연락처010-5040-2809
티켓수령방법	☑ 모바일 수령		장애유형/ 정도	( 지적 )장애 ☑ 심한장애 □ 심하지않은장애
	□ 센터 방문하여 직접수령
	□ 우편 수령
현재 근로중인지 여부 *시간제근로 포함		□ 해당 없음(훈련생) ☑ 근로하고 있음 고용보험 ☑ 가입 □ 미가입 고용형태 □ 상용직 □ 일용직 ☑ 계약직 □ 무기계약 근로시간: 주( 14 )시간 근로계약기간: ( 11 )개월
위 내용으로 대구장애인근로자지원센터에서 진행하는 영화관람이벤트 티켓을 신청합니다. 2024년 6월 14일 신청인: 이재혁 (이재혁 또는 인) 대구장애인근로자지원센터장 귀하 *붙임: 복지카드 사본, 개인정보 수집 이용 제공에 관한 동의서 각 1부(추후제출)

접수번호 (기재하지마세요)			접수일자 (기재하지마세요)

개인정보 수집․이용 및 제공 활용 동의서

대구장애인근로자지원센터는 장애인근로자의 고충상담 및 법률/노무 서비스 제공을 위해 최소한의 필수 개인정보를 처리하고 있습니다. 이를 위해「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조에 따라 각각 동의가 필요합니다. 다음 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 확인란에 체크하시고 자필로 서명하여 주시기 바랍니다.

※ 귀하께서는 아래 각각의 사항에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 서비스 제공 일부가 제한됩니다.

1. 개인정보처리 동의

수집·이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집·이용 목적	개인정보의 보유·이용기간	동의함
·성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 학력 및 경력, 등 ·장애인증명서, 국가유공자확인원, 건강검진서 등	·장애인근로자 상담서비스 제공 (재취업 연계, 노사문제 해결, 고충상담, 고충해결, 심리상담 등) ·교육프로그램 운영 참여 ·문화·여가 활동을 위한 참여	준영구	☑
·계좌번호, 이메일, 주요이력사항 등		3년

2. 고유식별번호 및 민감정보 처리 동의

수집·이용하려는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호의 수집·이용 목적	고유식별번호의 보유·이용기간	동의함
·주민등록번호	·자격(변동) 확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜이력 조회 ·공단 및 다른 직업훈련기관에서 제공한 직업 훈련 이력 조회	준영구	☑
·장애종류·등급			☑

※ 개인정보의 보유·이용 기간

귀하의 개인정보 보유․이용 기간은 개인정보 제출 후 3년 또는 준영구 입니다. 귀하의 개인정보는 장애인 고용촉진 및 직업재활 서비스 제공 및 참여이력 관리, 수당지급 등 공공부조 및 사회서비스 제공 및 수혜이력관리, 기타 분쟁 해결 및 민원 처리 등 법령상 의무이행을 위한 목적으로만 보유·이용됩니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

위 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 수 있으며, 동의하지 않으실 경우 센터에서 제공하는 서비스의 이용이 일부 제한됩니다.

(제공가능 서비스) 공단 구인·구직서비스 연계, 법률/노무상담 및 기타 센터운영 프로그램

(제공제한 서비스) 공단 취업지원사업 연계, 법률/노무상담 및 기타 센터운영 프로그램 등

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

2024년  6월  14일      신청자(본인) :    이재혁   (이재혁 또는 인)

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.      2024년  6월  14일      보호자(대리인) :   한연화   (한연화 또는 인)

3. 개인정보 제3자 제공 및 처리 동의

개인정보를 제공하는 자	개인정보를 제공받는 자	제공받는 개인정보의 항목	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용목적	개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	동의함
장애인근로자지원센터	한국장애인고용공단, 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	·성명, 주민등록번호 등 고유식별정보, 주소, 전화번호, 학력 및 경력, 계좌번호 ·「장애인고용촉진 및 직업재활법 시행령」 제3조 제1항 해당여부를 확인하는 정보	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	☑

4. 고유식별번호 및 민감정보 제공 동의

고유식별번호 및 민감정보를 제공하는자	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는자	제공받는 고유식별번호 및 민감정보의 항목	고유식별번호 및 민감정보의 이용목적	고유식별번호 및 민감정보를 제공받는 자의 정보 보유 및 이용기간	동의함
한국장애인 고용공단	한국장애인고용공단, 행정안전부, 보건복지부, 국가보훈처, 고용노동부, 국세청, 국민건강보험공단, 근로복지공단 등 다른 법률에 근거가 명시된 경우	·주민등록번호	·자격(변동)확인 ·공공부조 및 사회서비스 수혜 이력 조회	대상자격 유지기간	☑
		·장애유형·장애(상이)등급			☑

※ 제공·조회 동의의 효력 기간

센터의 조회 결과 서비스가 개시되는 경우에는 개인정보 보유․이용기간까지 제공·조회 동의의 효력이 지속됩니다. 다만, 조회 결과 수혜자격이 적합하지 아니하여 신청한 서비스가 철회 또는 거절된 경우에는 그 시점부터 동의의 효력은 소멸합니다.

※ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

귀하는 위 개인정보의 제공․조회에 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우에는 본 건 업무를 처리하기 위하여 센터에서 요구하는 관련 증빙자료를 직접 제출하셔야 합니다. 다만, 관련 법률이 정한 경우에는 제공 동의여부와 관계없이 다른 기관에 제공하거나 조회할 수 있습니다.

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

2024년  6월  14일      신청자(본인) :     이재혁  (이재혁 또는 인)

본인은 개인정보 수집 이용 처리 내용을 충분히 안내받았음을 확인합니다.

2024년  6월  14일      보호자(대리인) :   한연화   (한연화 또는 인)